Primjer zahtjeva za odobravanje besplatne pravne pomoći (Zakon o besplatnoj pravnoj pomoći Narodne novine broj: 143/13)
Upute
- Svi traženi podaci u ovom Zahtjevu moraju biti upisani za podnositelja zahtjeva i sve članove njegovog kućanstva. Obrazac zahtjeva molimo ispuniti čitko velikim tiskanim slovima. Nepotpuni i nejasni podaci mogu izazvati odugovlačenje u postupku odobravanja zahtjeva.
- Zahtjev se predaje osobno ili preporučeno poštom nadležnom Uredu državne uprave ili njegovoj ispostavi prema mjestu prebivališta (boravišta) podnositelja zahtjeva. Za podnošenje Zahtjeva ne plaćaju se upravne pristojbe.
POD MATERIJALNOM I KAZNENOM ODGOVORNOŠĆU DAJEM SLJEDEĆE PODATKE:
- PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA
IME
PREZIME
IME OCA / MAJKE
DATUM ROĐENJA
MJESTO ROĐENJA / DRŽAVA
DRŽAVLJANSTVO
VRSTA I BROJ IDENTIFIKACIJSKOG DOKUMENTA (osobna iskaznica ili putovnica)
MJESTO I TIJELO IZDAVANJA
OIB
OSOBA S INVALIDITETOM DA NE
PREBIVALIŠTE:
ULICA i KUĆNI BROJ
MJESTO i POŠTANSKI BROJ
ŽUPANIJA / DRŽAVA
TELEFON
A.1. PODACI O ZAKONSKOM ZASTUPNIKU ILI STARATELJU
U slučaju da je pravna pomoć potrebna maloljetniku ili osobi koja je lišena poslovne sposobnosti zahtjev u njezino ime podnosi zakonski zastupnik ili staratelj
IME i PREZIME DRŽAVLJANSTVO VRSTA I BROJ IDENTIFIKACIJSKOG DOKUMENTA (osobna iskaznica ili putovnica)
OIB OZNAKA AKTA KOJIM JE POSTAVLJEN Z.ZASTUPNIK/STARATELJ I TIJELO KOJE JE AKT DONJELO
PREBIVALIŠTE:
ULICA i KUĆNI BROJ
MJESTO i POŠTANSKI BROJ
ŽUPANIJA / DRŽAVA
TELEFON
- PRAVNA STVAR ZA KOJU SE PRAVNA POMOĆ TRAŽI
(opisno):
- ODABERITE JEDNU OD VRSTE POSTUPKA U KOJOJ TRAŽITE PRAVNU POMOĆ
Napomena: U Tablici C.1. moguće je odabrati samo jednu od ponuđenih mogućnosti.
C.1. VRSTE POSTUPAKA:
- a) U postupcima u svezi sa stvarnim pravima, osim zemljišnoknjižnih postupaka
- b) U postupcima iz radnih odnosa
- c) U postupcima iz obiteljskih odnosa, osim u postupcima sporazumnog razvoda braka u kojima bračni drugovi nemaju maloljetnu zajedničku ili posvojenu djecu ili nad kojom ostvaruju roditeljsku skrb nakon punoljetnosti
- d) U ovršnim postupcima i postupcima osiguranja kada je riječ o prisilnom ostvarenju ili osiguranju tražbine koja proizlazi iz postupka za koji se prema odredbama ovog Zakona može odobriti pravna pomoć
- ODABERITE PONUĐENI OBLIK PRAVNE POMOĆI KOJU TRAŽITE
- Pravni savjet
- Pravna pomoć u sastavljanju podnesaka u postupku zaštite prava radnika pred poslodavcem
- Zastupanje u sudskim postupcima
4 Pravna pomoć u mirnom rješenju spora
Napomena: Ukoliko vam je uz gore odabrani oblik pravne pomoći potrebni i oslobađanje od plaćanja troškova sudskog postupka iz D.1. ili oslobođenje od plaćanja sudskih pristojbi iz tablice D.2. moguće je odabrati i jedan od tih oblika pravne pomoći.
D.1. OSLOBOĐENJE OD PLAĆANJA TROŠKOVA SUDSKOG POSTUPKA
D.2. OSLOBOĐENJE OD PLAĆANJA SUDSKIH PRISTOJBI
- ODOBRAVANJE PRAVNE POMOĆI BEZ UTVRĐIVANJA IMOVNOG STANJA
- Dijete u postupku radi ostvarivanja prava na uzdržavanje
- Žrtva kaznenog djela nasilja u postupku radi ostvarivanja prava na naknadu štete koja je počinjenjem kaznenog djela prouzročena
- Korisnik pomoći za uzdržavanje u skladu s posebnim propisima kojim je uređeno ostvarivanje prava iz sustava socijalne skrbi
- Osoba koja je korisnik prava na opskrbninu prema Zakonu o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji i Zakonu o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata
- Tražitelj azila
- Azilant
- Stranac pod supsidijarnom zaštitom
- Stranac pod privremenom zaštitom
- Dijete stranac zatečeno u RH bez pratnje roditelja ili zakonskog zastupnika
- Stranac koji nezakonito boravi i stranac na kratkotrajnom boravku koji su u postupku donošenja rješenja o protjerivanju ili rješenja o povratu
Ime i prezime datum rođenja OIB Odnos prema podnositelju zahtjeva
- PODACI O ČLANOVIMA KUĆANSTAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA
Broj članova kućanstva (uključujući i podnositelja zahtjeva) _______
- IMOVNO STANJE PODNOSITELJA ZAHTJEVA I ČLANOVA KUĆANSTVA
Napomena uz tablicu G.1. – upisuje se posebno za podnositelja zahtjeva i svakog člana njegovog kućanstva podatak o prihodima ostvarenim u razdoblju od 12 mjeseci prije početka mjeseca u kojem se zahtjev podnosi. Ukoliko ima više članova kućanstva od predviđenih mjesta u tablici ostali se upisuju na poleđini zahtjeva.
Tablica G.1. PODACI O DOHOTKU I PRIMICIMA
Ime i prezime podnositelja zahtjeva
i članova kućanstva Prihodi od nesamostalnog /samostalnog rada Naziv poslodavca
sjedište/adresa
UKUPAN IZNOS:
Napomena uz tablicu G.2. – u tablici G.2. upisuju se podaci o stanu ili kući u vlasništvu/suvlasništvu podnositelja zahtjeva i članova kućanstva kojim se zadovoljavaju osnovne stambene potrebe, odnosno dio nekretnine nužan za ostvarenje osnovnih životnih potreba za podnositelja zahtjeva i članove njegovog kućanstva, a posebno se upisuju podaci o ostalim nekretninama u vlasništvu/suvlasništvu podnositelja zahtjeva ili članova kućanstva, stan, kuća, poslovni prostor, zemljište ili ostale nekretnine. Ukoliko ima više nekretnina od predviđenih mjesta u tablici ostale se upisuju na poleđini zahtjeva.
Tablica G.2. PODACI O SVIM NEKRETNINAMA
Vrsta nekretnine Vlasnik
(ime i prezime) Adresa
(ulica, kbr. i mjesto) Korisna
površina u m2 Tržišna vrijednost u kunama Napomena
Nekretnina nužna za ostvarenje osnovnih životnih potreba (stan ili kuća) Poslovni prostor
Zemljište
Ostale nekretnine
Napomena uz tablicu G.3. – navode se prijevozna sredstva (vozila, plovila i dr.) podnositelja zahtjeva i članova kućanstva. Ukoliko ima više prijevoznih sredstava od predviđenih mjesta u tablici ostala se upisuju na poleđini zahtjeva.
Tablica G.3. PODACI O PRIJEVOZNIM SREDSTVIMA
Podaci o vozilima/ plovilima:
Vlasnik (ime i prezime)
Vrsta, marka i tip, god. proizvodnje
Registarska oznaka
Vrijednost u kunama
Napomena uz tablicu G.4. – unosi se iznos gotovine u domaćoj i stranoj valuti, štednja odnosno novčana sredstva na osobnim računima ili štednim knjižicama, vrijednosni papiri, poslovni udjeli i ostala imovina u tuzemstvu, mirovina, poslovni udjeli i ostala imovina u inozemstvu podnositelja zahtjeva i članova kućanstva.
Tablica G.4. PODACI O OSTALOJ IMOVINI I PRIMICIMA
Vrsta imovine/primitka (štednja, vrijednosni papiri, poslovni udjeli, mirovina i ostala imovina) Ime i prezime
vlasnika / korisnika Iznos u kunama
U _____________________, ___________
Potpis podnositelja zahtjeva